Hovedklagen er hovedårsaken til en pasients legebesøk. Det er vanligvis en kort uttalelse som beskriver pasientens symptomer eller bekymringer.
_Eksempler:_
– «Jeg har vondt i halsen».
– «Jeg har problemer med å puste».
- "Jeg opplever brystsmerter."
Tidligere sykehistorie
Pasientens tidligere medisinske historie inkluderer en liste over alle medisinske tilstander de noen gang har blitt diagnostisert med. Dette inkluderer både akutte og kroniske tilstander, samt eventuelle operasjoner eller sykehusinnleggelser.
_Eksempler:_
- Hypertensjon
- Diabetes
- Astma
- Blindtarmbetennelse
- Tonsillektomi
Sosial historie
Pasientens sosiale historie inkluderer informasjon om livsstil og miljø. Dette inkluderer deres yrke, boformer, sivilstatus og bruk av alkohol, tobakk eller narkotika.
_Eksempler:_
- Røyker 1 pakke sigaretter per dag
- Drikker 2 glass vin per uke
– Jobber som bygningsarbeider
– Bor på landsbygda
- Gift med 2 barn
Familiehistorie
Pasientens familiehistorie inkluderer informasjon om de medisinske tilstandene til deres nære slektninger. Dette inkluderer foreldre, søsken og barn.
_Eksempler:_
– Mor har en historie med brystkreft
- Far fikk hjerteinfarkt i en alder av 50
- Bror har Crohns sykdom
– Søster har ingen store medisinske problemer
_Ved å inkludere denne informasjonen i diagrammet kan legen få en bedre forståelse av pasientens generelle helse og ta mer informerte beslutninger om omsorgen._